г. Москва, Новолесной переулок, дом 11/13, помещение IV
тел.: +7(499)754-55-05
www.dr-trend.ru

Информированное добровольное согласие для пациентов на проведение аппликационной анестезии

Я (Ф.И.О.) ______________________________________ ________________________года рождения

Даю свое согласие на проведение В01.003.004.004    Аппликационной анестезии, нанесение анестезирующего средства  Акриол-Про в ООО «Доктор Тренд» врачом (Ф.И.О.) _____________________________________________________________________________

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе  вероятность  развития  осложнений, а также предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Я проинформирован(а) о показаниях к медицинскому вмешательству:

Показания:

У взрослых поверхностная анестезия кожи при инъекциях (в т.ч. при вакцинации), пункциях и катетеризации сосудов и поверхностных хирургических вмешательствах, включая небольшие косметологические процедуры и эпиляцию; для обезболивания перед инъекциями местных анестетиков.

Я проинформирован(а) о противопоказаниях к медицинскому вмешательству:

Противопоказания к применению:

Повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа.

Мне сообщили о возможных побочных действиях препарата Акриол Про:

При нанесении на интактную кожу:

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто - транзиторные местные реакции в области нанесения препарата, такие как бледность, покраснение и отечность; нечасто - в первый момент после нанесения легкое жжение, зуд и ощущение тепла (в области нанесения препарата).

Общие расстройства и нарушения в месте введения: редко - аллергические реакции, в наиболее тяжелых случаях - анафилактический шок; метгемоглобинемия и/или цианоз. Реакции в области нанесения препарата, такие как геморрагическая сыпь или точечные кровоизлияния. Раздражение роговицы вследствие случайного попадания крема в глаза.

С осторожностью:

Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, наследственная или идиопатическая метгемоглобинемия, распространенный нейродермит (атопический дерматит), пациенты, принимающие антиаритмические препараты класса III (например, амиодарон).

Применение при беременности и в период грудного вскармливания:

Беременность:

Недостаточно данных о применении препарата у беременных женщин. В ходе исследований на животных не выявлено прямого или косвенного отрицательного воздействия препарата на беременность, внутриутробное развитие плода, на процесс родов или постнатальное развитие. Лидокаин и прилокаин проникают через плацентарный барьер и могут абсорбироваться в тканях плода. Не сообщалось о каких-либо специфических нарушениях репродуктивного процесса, таких как увеличение частоты мальформаций или других прямых или косвенных отрицательных воздействиях на плод.

Период грудного вскармливания:

Лидокаин и прилокаин экскретируются с грудным молоком в количествах, не представляющих риска для ребенка, при использовании препарата в терапевтических дозах.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

У пациентов, получающих препараты, индуцирующие развитие метгемоглобинемии (например, препараты, содержащие сульфогруппу), препарат Акриол Про может способствовать повышению концентрации метгемоглобина в крови.

При лечении другими местными анестетиками и структурно сходными с ними препаратами (в т.ч. токаинидом), следует принимать во внимание риск усиления системных эффектов при использовании высоких доз препарата.

Специальных исследований по оценке взаимодействия лидокаина/прилокаина с антиаритмическими препаратами класса III не проводилось, следует соблюдать осторожность при совместном применении препаратов.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами:

Не влияет.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или  потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,  предусмотренных   частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Сведения  о  выбранном  (выбранных)  мною  лице  (лицах),   которому (которым) в соответствии с пунктом  5  части  5  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья  граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии  моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого  я  являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

Я полностью понял(а) все вышеперечисленное и сказанное моим врачом и осознанно даю согласие на проведение процедуры и подпись Информированного согласия.

Я имел/а возможность получить удовлетворительные ответы на любые интересующие меня вопросы.

Исходя из вышесказанного, я подтверждаю, что сделал(а) сознательный и свободный выбор лечения, описанного выше. 

Я обязуюсь соблюдать и выполнять все рекомендации лечащего врача до и после процедуры.

ФИО врача /подпись______________/___________________________________________/

ФИО пациента/подпись____________/____________________________________________/

Дата_________________________________________________________________________