г. Москва, Новолесной переулок, дом 11/13, помещение IV
тел.: +7(499)754-55-05
www.dr-trend.ru

Информированное добровольное согласие для пациентов на проведение инфильтрационной анестезии 

Я (Ф.И.О.) ______________________________________ ________________________года рождения

Даю свое согласие на проведение инфильтрационной анестезии (В 01.003.004.005)   Инъекция анестезирующего средства Лидокаин в ООО «Доктор Тренд» врачом (Ф.И.О.) _____________________________________________________________________

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития  осложнений, а также предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Я проинформирован(а) о показаниях к медицинскому вмешательству:

Показания:
Местная и проводниковая анестезия

Противопоказания:
аллергия на лидокаин, другие местные анестетики амидного типа или любые другие компоненты препарата; некоторые заболевания сердца (нерегулярное или замедленное сердцебиение); состояние, характеризующиеся значительным уменьшением объема циркулирующей крови (гиповолемия), беременность, кормление грудью, детский возраст

С осторожностью Препарат Лидокаин следует принимать в следующих ситуациях:
если ранее наблюдалась аллергическая или другая нежелательная реакция на лидокаин или другие местные анестетики, такая как кожная сыпь или одышка; нарушение сердечной проводимости;  заболевания сердца, влияющие на частоту сердечных сокращений; принимаете лекарственные препараты для лечения аритмий (антиаритмические препараты), например, амиодарон; хроническая сердечная недостаточность нарушение свертываемости крови; - если принимаете лекарственные препараты, препятствующие свертыванию крови, такие как гепарин, плазмозамещающие растворы или препараты, используемые для обезболивания, устранения воспаления и снижения температуры (нестероидные противовоспалительные препараты); у пациентов в тяжелом шоковом состоянии; заболевания легких или нарушения дыхания; эпилепсия (заболевание, признаком которого могут быть спонтанные судороги); миастения gravis; нарушения в работе почек и/или печени; низкая концентрация калия в крови (гипокалиемия), что может проявляться мышечными спазмами; ацидоз или недостаток кислорода в тканях (гипоксия); состояние обезвоживания, порфирия (характеризуется нарушением образования гемоглобина, поражением кожи и нервной системы), или это заболевание наблюдается у кого-либо из членов Вашей семьи; беременность, планируете беременность или кормите грудью.

Сообщите врачу, если Вы принимаете или недавно принимали какой-либо из перечисленных ниже препаратов, поскольку они могут взаимодействовать с препаратом Лидокаин: местные анестетики; антиаритмические препараты, такие как амиодарон, мексилетин, фенитоин; суксаметоний; бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, тимолол) и блокаторы кальциевых каналов (верапамил, прениламин); мочегонные препараты; гепарин;  циметидин, ранитидин; пимозид, сертиндол, оланзапин, кветиапин, зотепин, флувоксамин; препараты для лечения судорожных приступов, например, фенитоин; - лекарственные препараты для лечения вирусной инфекции, такие как ампренавир, атазанавир, дарунавир, лопинавир; трописетрон, доласетрон; - лекарственные препараты для лечения мигрени, такие как эрготамин; - снотворные препараты и препараты для уменьшения тревоги (барбитураты); - лекарственные препараты для лечения инфекций, такие как хинупристин, дальфопристин; - лекарственные препараты для купирования сильной боли, такие как фентанил, кодеин, петидин; - клонидин - препарат, используемый для снижения высокого артериального давления; - оральные контрацептивы или заместительная гормональная терапия. Адреналин (эпинефрин) Если для проведения анестезии к лидокаину необходимо добавить адреналин (эпинефрин), Вам также следует сообщить врачу, если у Вас наблюдается высокое артериальное давление, нарушение кровоснабжения мозга, повышенная активность щитовидной железы или если Вы принимаете препараты для лечения депрессии (антидепрессанты). Если вам планируется введение сильного анестетика, вызывающего сон, необходимо сообщить врачу о том, что Вам делали инъекцию лидокаина с адреналином (эпинефрином).

Управление транспортными средствами и работа с механизмами Препарат Лидокаин в зависимости от дозы и области применения может оказывать влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Вы не должны работать с механизмами или управлять автомобилем, если на Вас повлияло введение препарата Лидокаин.

Описание нежелательных реакций

Редко: отек рук, ног, лица, губ, рта, языка или горла; - затруднение дыхания и глотания; - сильный зуд кожи; - повышение температуры; - падение артериального давления и шок. Очень часто: снижение артериального давления (артериальная гипотензия);  тошнота. Часто: парестезия (покалывание, онемение, чувство «ползания мурашек»); головокружение;  замедление сердечного ритма (брадикардия);  повышение артериального давления (артериальная гипертензия);  рвота.

Нечасто:  судороги,  парестезия (покалывание, онемение, чувство «ползания мурашек») вокруг рта,  онемение языка,  повышенная чувствительность к звукам (гиперакузия),  нарушения зрения;  потеря сознания;  дрожание конечностей (тремор);  сонливость;  головокружение;  шум в ушах;  ощущение интоксикации,  нарушение речи (дизартрия). Иногда вышеописанные симптомы могут указывать на введение слишком большой дозы лидокаина

Редко: аллергические реакции, такие как крапивница, кожная сыпь, быстро развивающийся отек подкожной клетчатки и слизистых оболочек (ангионевротический отек), затрудненное дыхание (бронхоспазм), в тяжелых случаях – падение артериального давления и шок (анафилактический шок); - нарушение проведения нервного импульса (невропатия); - поражение периферических нервов (что может проявляться нарушением координации); - воспаление паутинной (сосудистой) оболочки спинного и головного мозга (арахноидит); - нечеткость зрения или двоение в глазах (диплопия); - временная потеря зрения, в том числе двусторонняя; - нарушения ритма сердца (аритмия); - остановка сердца; - угнетение дыхания

Частота неизвестна (исходя из имеющихся данных частоту возникновения определить невозможно): - метгемоглобинемия (при этом кожа может приобрести синеватый оттенок, может наблюдаться головная боль, одышка, усталость в результате повышения уровня метгемоглобина в крови (форма гемоглобина, обладающая способность связывать кислород); - повышенная возбудимость; - нарушение сознания (кома); - шум в ушах; - повышенная чувствительность к обычным звукам окружающей среды (гиперакузия); - одышка; -остановка дыхания.

Я ознакомлен(а) с рекомендованными ограничениями в режиме:

____________________________________________________________________________

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или  потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,  предусмотренных   частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Сведения  о  выбранном  (выбранных)  мною  лице  (лицах),   которому (которым) в соответствии с пунктом  5  части  5  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья  граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии  моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого  я  являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

Я полностью понял(а) все вышеперечисленное и сказанное моим врачом и осознанно даю согласие на проведение процедуры и подпись Информированного согласия.

Я имел/а возможность получить удовлетворительные ответы на любые интересующие меня вопросы.

Исходя из вышесказанного, я подтверждаю, что сделал(а) сознательный и свободный выбор лечения, описанного выше.

 Я обязуюсь соблюдать и выполнять все рекомендации лечащего врача до и после процедуры.

ФИО врача /подпись______________/___________________________________________/

ФИО пациента/подпись____________/____________________________________________/

Дата_________________________________________________________________________