г. Москва, Новолесной переулок, дом 11/13, помещение IV
тел.: +7(499)754-55-05
www.dr-trend.ru

    Информированное согласие на введения мезонитей рассасывающихся из полидиоксанона

(Mono, Twin, Screw, Cog, Rose)

Я,(Ф.И.О)______________________________________________________________года рождения даю свое согласие на введение искусственных наполнителей в мягкие ткани с целью коррекции формы (А11.01.013), мезонитями «Mono, Twin, Screw, Cog, Rose» в косметических целях в ООО «Доктор Тренд» врачом (Ф.И.О)_________________________________________________.

Врач проинформировал меня о ходе и цели проведения процедуры, ожидаемых результатах и возможных побочных эффектах и осложнениях. Мне понятна суть и характер указанной выше процедуры. Врач проинформировал меня о существующих альтернативных методах лечения их потенциальные преимущества и риски, я имела возможность задать любые интересующие меня вопросы и получить на них исчерпывающие ответы. У меня была возможность задать вопросы о процедуре, об ограничениях в ее использовании и о возможных осложнениях.

Я полностью подтверждаю, что на доступном для меня языке, врач проинформировал меня о возможных рисках процедуры и нежелательных явлениях, возможных болевых и других негативных реакциях, характерных для нормально протекающего реабилитационного периода после проведения процедуры.

Исходя из вышесказанного, я подтверждаю, что сделал(а) сознательный и свободный выбор лечения, описанного выше.

Я ознакомлен/а со списком противопоказаний для данной манипуляции:

• Острые воспалительные высыпания (акне, герпес) или проявления хронических кожных заболеваний в зоне предполагаемых инъекций.
• Индивидуальная непереносимость одного из компонентов препарата (изделия медицинского назначения).
• Повышенная чувствительность.
• Наличие в анамнезе аутоиммунной патологии или проведение иммуносупрессивной терапии, а также обострения любого соматического заболевания.
• Беременность и лактация.
• Повышенная температура тела.
• Склонность к келоидным рубцам.
• Прием лекарственных препаратов-антикоагулянтов, системных ретиноидов.
• Наличие постоянного импланта в зонах предполагаемой коррекции.
• Не ранее чем через 14 дней после проведения профилактической вакцинации, в том числе против новой коронавирусной инфекции.
• Онкологические заболевания в анамнезе.
• Нарушение свертываемости крови.
• Возраст до 18 лет.

Я осведомлена(а), что при использовании данной манипуляции могут возникнуть следующие осложнения, описанные в инструкции к применению изделия медицинского назначения:

• Чаще всего возникают небольшие гематомы, отёчность, гиперемия (покраснение) в областях введения нитей, которые проходят самостоятельно в течение нескольких дней. 
• Могут наблюдаться втягивания в местах прилегания нити и нахождения на ней насечек, которые проходят в течение 10-14 дней. 
• Возможно снижение чувствительности мочки уха (1-5% случаев), проходящее самостоятельно и не являющееся осложнением.
• При анестезии щечно-скуловой зоны возможно легкое подёргивание века, затруднение сжимания век (5-10% случаев), проходящее в течение 30-40 минут самостоятельно.
• Из-за особенностей мимики может появиться асимметрия лица, которая ликвидируется самостоятельно через некоторое время.

Я четко понимаю и принимаю следующее:

• Я понимаю, что целью лечения является улучшение своей внешности и возможно, что некоторые недостатки сохранятся и ожидаемый результат для меня будет не полным, что результат лечения зависит от индивидуальных особенностей организма.
• Для получения наилучших результатов лечения необходимо строго следовать предписанному режиму после процедуры. 
• Инструкции, которым необходимо следовать до и после процедуры, были обсуждены, и они полностью ясны мне. 
• Несоблюдение рекомендаций и назначений врача может привести к ухудшению состояния и качества кожи и освобождает специалиста клиники от ответственности за неблагоприятный исход процедуры.

Я подробно проинформировал(а) врача об аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и других веществ, о перенесенных травмах и заболеваниях, о хронических сопутствующих патологиях.

Я даю согласие на проведение анестезии, методом, способом и с применением препаратов по усмотрению врача. Я понимаю, что могут возникать побочные реакции на средства, используемые при проведении анестезии и процедуры.

Я согласен(а) на фотодокументирование процедуры, которое может быть использовано в научных, учебных целях, но не будет нарушать моих конституционных прав на неприкосновенность частной жизни и конфиденциальности.

При возникновении осложнений: высокой температуры тела (более 37,5), пульсирующих болях, выраженной асимметрии, увеличения отёка тканей - немедленно обратиться лечащему врачу!

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или  потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,  предусмотренных   частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Сведения  о  выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому(которым)   в   соответствии   с   пунктом 5   части 5  статьи  19Федерального  закона  от  21  ноября  2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны   здоровья   граждан   в   Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),в том числе после смерти:

____________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон

_________  __________________________________________________________________________________________

(подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

_________  __________________________________________________________________________________________

(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

                                                    "___" ____________ г.