г. Москва, Новолесной переулок, дом 11/13, помещение IV
тел.: +7(499)754-55-05
www.dr-trend.ru

Приложение к приказу №1051Н
МЗ РФ от 12.11.2021

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
 

Я, ­­­_________________________________________________,« ______» г. рождения
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

Зарегистрированныйпо адресу:__________________________________________________
                                           (адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу: _______________________________________________________
                                         (указывается в случае проживания не по местурегистрации)

в отношении __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента приподписании согласия законным представителем)

"__" ______________________________ ______ г. рождения, проживающего
(дата рождения пациента при подписаниизаконным представителем)

по адресу:

_____________________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законногопредставителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для  получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1> (далее – виды медицинских вмешательств, включенных  в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО «Доктор Тренд» медицинским работником
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября  2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) всоответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального  закона  от  21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным  представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть): 

____________________________________________________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  гражданина,  контактный телефон)

 ____________________________________________________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  гражданина,  контактныйтелефон)

___________ ________________________________________________________________________
(подпись)(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина илиего законного представителя, телефон)

___________ ________________________________________________________________________
(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

______________г.