г. Москва, Новолесной переулок, дом 11/13, помещение IV
тел.: +7(499)754-55-05
www.dr-trend.ru

Информированное добровольное согласие для пациентов на проведение процедуры аутогемотерапии (инъекции плазмы/плазмогеля) Эндорет.

Я,(Ф.И.О)______________________________________________________________года рождения даю свое согласие на внутрикожное введение аутологичной плазмы (А11.01.003), подкожное введение геля из аутологичной плазмы (А11.01.012) «Эндорет» в косметических целях в ООО «Доктор Тренд» врачом (Ф.И.О)_________________________________________________

Я полностью подтверждаю, что на доступном для меня языке, врач проинформировал меня о возможных рисках процедуры и нежелательных явлениях, возможных болевых и других негативных реакциях, характерных для нормально протекающего реабилитационного периода после проведения процедуры.

Врач подробно проинформировал меня о показаниях и способе применения препарата, что процедура является курсовой. В среднем, курс составляет от 3 процедур с периодичностью 1 раз в  месяц.

Исходя из вышесказанного, я подтверждаю, что сделал(а) сознательный и свободный выбор лечения, описанного выше.

Я имел/а возможность получить удовлетворительные ответы на любые интересующие меня вопросы.

Я даю согласие на проведение анестезии, методом, способом и с применением препаратов по усмотрению врача. Я понимаю, что могут возникать побочные реакции на средства, используемые при проведении анестезии и процедуры.

Противопоказания к применению процедуры:

• системные заболевания крови;
• воспалительный процесс в месте инъекций;
• аутоимунные заболевания;
• иммунодепрессивные состояния;
• психические заболевания;
• гемофилия;
• эпилепсия;
• онкологические заболевания в анамнезе;
• гематологические заболевания, в том числе тромбоцитопения;
• идивидуальная непереносимость;
• нарушения целостности (наличие повреждений) кожного покрова в местах инъекций. 

Возможные побочные эффекты:  в течение 2-5 дней после проведенной инъекции возможны гематомы, боль, покраснение, отек в месте инъекции.

Режим ухода за кожей после процедуры: в течение суток после процедуры не использовать мыло, крем, декоративную косметику.

Я предупрежден(-а) об особенностях проведения процедуры и времени наступления  ожидаемого результата.

С учетом всех имеющихся данных я изъявляю согласие на проведение мне процедуры аутогемотерапии (инъекции аутологичной плазмы).

Я обязуюсь перед проведением процедуры сообщить врачу необходимые сведения о состоянии моего здоровья, наличии аллергических реакций, предоставить по просьбе врача все необходимые медицинские документы, а после проведения процедуры своевременно сообщать врачу об ухудшении самочувствия, возможных побочных эффектах и осложнениях.

Я извещен(-а) о том, что несоблюдение режима и рекомендаций врача могут отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Я согласен(на) на проведение фото- и видеосъемки процедуры и разрешаю врачу использовать мои фото- и видеоматериалы до и после лечения в научных целях. 

Я подробно проинформировал(а) врача об аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и других веществ, о перенесенных травмах и заболеваниях, о хронических сопутствующих патологиях.

Я согласен/а на применение анестезирующих препаратов. Я обязуюсь соблюдать и выполнять все рекомендации лечащего врача до и после процедуры.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или  потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,  предусмотренных   частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения  о  выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому(которым)   в   соответствии   с   пунктом 5   части 5  статьи  19Федерального  закона  от  21  ноября  2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны   здоровья   граждан   в   Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),в том числе после смерти:

______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон

_________  __________________________________________________________________________________________

(подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

_________  __________________________________________________________________________________________

(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

                                                    "___" ____________ г.