г. Москва, Новолесной переулок, дом 11/13, помещение IV
тел.: +7(499)754-55-05
www.dr-trend.ru 

Информированное добровольное согласие для пациентов на проведение инфильтрационной анестезии

Я (Ф.И.О.) ______________________________________ ________________________года рождения

Даю свое согласие на проведение инфильтрационной анестезии (В 01.003.004.005)   инъекция анестезирующего средства Ультракаин Д-С форте в ООО «Бьюти Тренд» врачом (Ф.И.О.) ______________________________________________________________________

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития  осложнений, а также предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Я проинформирован(а) о показаниях к медицинскому вмешательству:

Показания:
Хирургические вмешательства.

Противопоказания: повышенная чувствительность к артикаину, эпинефрину, другим местным анестетикам амидного типа или любые другие компоненты препарата; повышенная чувствительность к сульфитам; некоторые заболевания сердца (нерегулярное или замедленное сердцебиение); состояние, характеризующиеся значительным уменьшением объема циркулирующей крови (гиповолемия), беременность, кормление грудью, детский возраст до 4х лет;  тяжелая артериальная гипотензия; пароксизмальная тахикардия, тахиаритмия; закрытоугольная глаукома; прием некардиоселективных бета-адреноблокаторов, например, пропранолола (риск развития гипертонического криза и тяжелой брадикардии); гипертиреоз; феохромоцитома; тяжелая артериальная гипертензия.

С осторожностью препарат Ультракаин Д-С форте следует принимать в следующих ситуациях:

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, стенокардией, атеросклерозом, инфарктом миокарда в анамнезе, нарушениями ритма сердца, артериальной гипертензий; у пациентов с цереброваскулярными нарушениями, инсультом в анамнезе; у пациентов с хроническим бронхитом, эмфиземой легких.
У пациентов с сахарным диабетом (потенциальный риск изменения концентрации глюкозы в крови); у пациентов с недостаточностью холинэстеразы (применение возможно только в случае крайней необходимости, так как возможно пролонгирование и выраженное усиление действия препарата); у пациентов с нарушениями свертываемости крови; у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени и почек; у пациентов с выраженным возбуждением; пациентов с эпилепсией в анамнезе.
При совместном применении с галогенсодержащими средствами при проведении ингаляционной анестезии.

Описание нежелательных реакций

Нарушения со стороны нервной системы
Часто: парестезия, гипестезия; головная боль, главным образом, вследствие наличия в составе препарата эпинефрина.
Нечасто головокружение.
Частота неизвестна
Дозозависимые реакции со стороны центральной нервной системы: ажитация, нервозность, ступор, иногда прогрессирующий до потери сознания, кома, дыхательные расстройства, иногда прогрессирующие до остановки дыхания, мышечный тремор, мышечные подергивания, иногда прогрессирующие до генерализованных судорог.
Нарушения со стороны органа зрения
Частота неизвестна
Зрительные расстройства (нечеткость зрительного восприятия, мидриаз, слепота, двоение в глазах), обычно обратимые и возникающие во время или через короткое время после инъекции местноанестезирующего средства.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Часто
Тошнота, рвота.
Нарушения со стороны сердца и сосудов
Нечасто
Вследствие содержания в составе препарата эпинефрина очень редко возможно развитие тахикардии, нарушений сердечного ритма, повышение артериального давления.
Частота неизвестна
Снижение артериального давления, брадикардия, сердечная недостаточность и шок.
Нарушения со стороны иммунной системы
Частота неизвестна
Могут развиваться аллергические и аллергоподобные реакции. В месте инъекции они могут проявляться в виде отечности или воспаления слизистой оболочки. Проявлениями, не связанными с местом введения, могут быть гиперемия кожных покровов, зуд, конъюнктивит, ринит и ангионевротический отек. Ангионевротический отек может проявляться отеком верхней и/или нижней губы, щек, отеком голосовых связок с ощущением "комка в горле" и затруднением глотания, крапивницей и затруднением дыхания. Любые из этих проявлений могут прогрессировать до анафилактического шока.
Общие расстройства и нарушения в месте введения
Частота неизвестна
В отдельных случаях при случайном внутрисосудистом введении возможно появление зон ишемии в месте введения, вплоть до некроза тканей.

Я ознакомлен(а) с рекомендованными ограничениями в режиме:

____________________________________________________________________________

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или  потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,  предусмотренных   частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Сведения  о  выбранном  (выбранных)  мною  лице  (лицах),   которому (которым) в соответствии с пунктом  5  части  5  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья  граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии  моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого  я  являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

Я полностью понял(а) все вышеперечисленное и сказанное моим врачом и осознанно даю согласие на проведение процедуры и подпись Информированного согласия.

Я имел/а возможность получить удовлетворительные ответы на любые интересующие меня вопросы.

Исходя из вышесказанного, я подтверждаю, что сделал(а) сознательный и свободный выбор лечения, описанного выше.

 Я обязуюсь соблюдать и выполнять все рекомендации лечащего врача до и после процедуры.

_________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон

__________________________________________________________________________________________

(подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

_______________________________________________________________________________

(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

                                                    "___" ____________ г.